论文提要：
本文借鉴斯梅尔塞的集体行为理论，通过分析医疗纠纷发展周期的各阶段特征，并在此基础上构建了基于各阶段发展特征的处理措施，形成了不同以往的医疗纠纷多元化处理体系。（全文共6109字）
主要创新观点
医疗纠纷既是法律问题，也是社会问题，在探讨多元化处理体系时，不应仅仅局限在法律层面，更应从研究社会问题的分析方法中探讨如何源头治理，本文借鉴斯梅尔塞的集体行为理论来分析医疗纠纷的发展过程和周期，在源头治理观念的指导下，对医疗纠纷发展周期中的不同阶段提出不同的处理策略，尝试建立一种全新的医疗纠纷多元化处理体系
以下正文：
近年来，我国的医患关系呈现出紧张加剧和矛盾突出的发展态势，各种类型的医疗纠纷案例不断增加，波及和影响范围日益扩大，这一现象不仅引起了社会各方的极大关注，也使得妥善处理和解决医疗纠纷成为亟待解决的重要问题。面对这样的时代要求，社会各方力量群策群力，共同参与，形成了包括和解机制、行政调解机制和诉讼机制在内的多元化医疗纠纷处理方式。具体而言，和解机制是指医患双方在医疗纠纷发生之后，基于平等自愿的原则，就纠纷的解决形式和解决标准达成私下和解内容，其优点在于处理周期短，牵扯精力少，但缺点在于双方信息不对称，难以形成实质公正的和解内容，为日后矛盾的再次出现留有可能；行政调解机制是指由第三方行政机关主持医患双方的调解过程，通过行政机关的参与和发挥作用，补强患方可能因信息不足而形成的地位劣势，促使双方在信息对等的情况下达成调解内容，但由于现有体制不健全和行政调解缺乏相关法律监督的原因，存在部门保护的情况，卫生行政部门作为医疗结构的主管部门，[（1）李丽洁：《我国医疗纠纷化解机制多元化构建研究》，载《医学与社会》，2012年第9期。]其调解的公平性易受患方质疑，从而影响该处理机制的适用范围；诉讼机制是通过人民法院等司法机关的居中裁判，借助司法资源的程序正义达至裁判结果的实质正义，尽管这一机制被公认为目前最为公正合理的医疗纠纷处理机制，但受其相对复杂的诉讼程序和相对紧张的司法资源影响，纠纷处理过程周期过长，成本较大，给患者一方增加了额外负担，不利于医疗纠纷的及时解决。
现有的医疗纠纷多元化处理机制，由于整合了个人、行政机关和司法机关等多种社会力量，形成了多通道、广参与的纠纷处理体系，因而能够较好地处理和化解已经出现的医疗纠纷，引导医患双方达成一致，实现定纷止争的目的。但在重新思考之后，能够发现当下施行的医疗纠纷多元化处理机制实为事物发展周期上的“末端治理”，换句话说，其中的多元化处理都集中在医疗纠纷发生之后，而在医疗纠纷发展周期的源头及其过程当中，则缺少应有的处理措施，致使医疗纠纷的数量不断增加，相关人员和部门疲于应对。亡羊补牢固然有其积极意义，但未雨绸缪则更为重要，因此笔者通过借鉴斯梅尔塞的集体行为理论来分析医疗纠纷的发展过程和周期，在源头治理观念的指导下，对医疗纠纷发展周期中的不同阶段提出不同的处理策略，尝试建立一种全新的医疗纠纷多元化处理体系。
一、斯梅尔塞的集体行为理论
美国社会学家斯梅尔塞认为集体行为是一种非常性的群体行为，表现为群体性的行为方式、时尚、冲突和矛盾等，同时斯梅尔塞还认为群体行为的发生有着深刻的社会根源，其发生过程具有明显的阶段性，这种社会根源与阶段性的结合，就构成了斯梅尔塞集体行为理论的六个重要要素：结构性诱因、结构性怨恨、一般化信念、触发性事件、有效的动员和社会控制能力的下降。[（2）赵鼎新：《社会与政治运动讲义》，社会科学文献出版社2006版，第64页。]结构性诱因主要是指导致事件发生的社会结构层面的原因，它是事件涉及者所处的社会结构；结构性怨恨是指因社会结构的原因导致社会成员之间的对立和矛盾；一般化信念是指社会中正在流传的用于反映前述两项内容的概括性观念；触发性事件是指引发群体行为的典型事件；有效的动员是指动员社会成员参与群体行为的相关力量；社会控制能力的下降是指阻止群体行为发生是制度和措施不足，难以有效完成抑制群体行为发生的目的。该理论因能系统全面地阐释一个社会现象发生的因素，而被广泛应用于解释各种危害社会公共安全事件和网络集体事件等。[（3）薛婷：《中国人参与集体行动的社会心理规律》，南开大学，2012年，第25页。]
二、集体行为理论视角下医疗纠纷发生机制分析
第一，当前社会阶层结构的不断分化，为医疗纠纷的发生准备了结构性诱因，其突出表现在社会各阶层资源占有的差异和医疗资源的紧张。自改革开放之后，在全面发展国民经济的政策导引之下，社会成员们锐意进取，各显其能，不甘人后，在社会经济大发展的同时，社会成员也随之出现了收入、学历和社会地位等方面的分化，陆学艺依据这些分化与差别，将国人划分为10个不同阶层。从1998年开始，陆学艺教授带领的中国社会科学院“当代中国社会结构变迁”课题组在全国十二个省市深入调查的基础上，根据人们的经济地位将中国社会区分为十大阶层，即国家与社会管理者阶层、经理人员阶层、私营企业主阶层、专业技术人员阶层、办事人员阶层、个体工商户阶层、商业服务业员工阶层、产业工人阶层、农业劳动者阶层和城乡无业失业半失业者阶层，[（4）陆学艺：《当代中国社会阶层研究报告》，社会科学文献出版社2002版第8页。]这些阶层之间有着明显的差异。与此同时，医疗机构也在此阶段中经历了自身的改革过程，主要反映在医疗机构的相关制度建设不断引入市场要素，使得服务质量提升的同时也客观上提高了医疗服务的收费水平，而且一些中小医院在激烈的市场竞争中不断边缘化，沦为街道范围内的辅助卫生机构，高等级医疗资源向大型医疗机构集中。两相对比之后，一个相对严峻的结构性现状出现了，即部分收入偏低的社会成员难以负担相关高额的医疗费用支出，大量的医保外用药无法进入医保报销范围，自费比例过高，“看病难、看病贵”成了短期内难以缓解的困境。高额的医疗费用支出，无形中提升了患者的救治期望，一旦治疗效果难以到达患者期望水平，极易导致医患纠纷的发生。
第二，结构性怨恨的出现来自于医患双方地位的不对等。在社会分层体系当中，医生群体基于良好的教育背景及可观的收入水平而居于体系的中上位置，而多数社会成员，尤其是一部分位于社会底层的社会成员相对医生都居于劣势位置，其自然带有一种较强的心理落差。这种地位上的对比还反映在具体的治疗过程当中，医生处于专家地位，享有地位优势，患者处于求助者地位，居于劣势，心理敏感。一旦医生在医疗服务中偏离执业规范，滥用专家地位，轻视患者权益，甚至索要或收取患者红包，就会引发患者对社会地位和治疗过程中累积的诸多不良反应，造成纠纷的出现。
第三，一般化信念源自于人们对部分现实的概括和总结。“斯梅尔塞认为，仅有结构性诱惑和结构性怨恨不足以产生集体行为，在集体行为发生之前，人们的结构性怨恨必须转化为某种一般化信念，即人们对某个特定问题产生的症结及其解决途径产生一个共同的认识”。[（5）赵鼎新：《社会与政治运动讲义》，社会科学文献出版社2006版第78页。]这种“共同的认识”并不是人们的偶然所想，而是来源于社会事实，虽然可能不是全部社会事实的概括和总结，而只是对部分事实的截取和摘录。我们无法否认医生队伍中确实存在部分成员有违医德，滥用职权，轻视患者权益，吃拿卡要，给患者造成程度不同伤害的同时，也在患者周围形成了不良印象，而这些印象最终被概括和总结为一种一般化信念。
第四，触发性事件主要体现为社会中的典型医疗纠纷案例，它们的出现对其他医疗纠纷起到了“失范”效应。虽然结构性诱因和一般化信念的出现，加剧了医患双方之间的结构性怨恨，但此时居于社会结构不同位阶上的个体成员与医生之间，仍在既有社会规范的调节下坚持既有规则，不曾表现出非常规性的社会行为或滋生纠纷。然而，随着社会中典型医疗纠纷案例的出现，其发展过程和处理结果都一定程度地对其他医疗纠纷起到了“失范”效应，一时间，积压着结构性怨恨的患者开始“发难”，医疗纠纷的数量开始迅速增加。
第五，有效的动员既包括社会成员间的相互模仿，也包括社会大众传媒的宣传。美国社会学家拉尔夫·特纳使用突生规范概念描述了成员间的相互模仿过程，他认为在社会成员感觉混乱，不知如何做出行为选择的时候，为了摆脱困境，顺利做出选择，茫然的他们会在自身周围寻找各种可能的答案，如果此时周围有人做出了某种行为选择，并且这种行为没有带来不良后果，则这些不知如何选择的社会成员就会接受和模仿前者的行为，在如此的蔓延和不断地循环强化之后，共同的集体心理和全新的群体规范便诞生了。因此，当作为触发性事件的典型医疗纠纷案例出现后，其解决方式和过程极易成为那些潜在医疗纠纷当事人的模仿对象，通过模仿使这些“茫然”的社会成员找到了解决问题的方法。而作为社会宣传力量的大众传媒，其影响能力颇为巨大，当其不合理地报道了医疗纠纷的过程和处理方式之后，受其影响的社会成员，也会不自觉地沿着报道的内容处理自身可能遭遇的医疗纠纷案例。
第六，社会控制能力下降的出现，在于防范医疗纠纷产生的源头治理措施不足，使得上述各个环节能够顺利实现，进而由触发性事件形成有效的社会动员，造成医疗纠纷案例的不断增多。社会控制能力作为斯梅尔塞集体行为理论中唯一的反向作用力，其存在与否直接决定着医疗纠纷发生的可能。如果我们能够通过社会结构的优化，补强部分社会成员占有社会资源的数量，实现成员间的共同富裕，或者通过医疗保险覆盖和报销范围的扩大，降低社会成员个体治疗费用负担比例，则引发医疗纠纷的结构性诱因便可能被化解，进而在一定程度上缓和医疗纠纷案例的发生。
三、集体行为理论视角下医疗纠纷多元化处理机制分析
从结构性诱因，再到触发性事件，斯梅尔塞的集体行为理论较好地阐释了包括医疗纠纷在内的群体性事件的发生过程，而依据其理论中“控制能力下降”内容的分析，当我们在医疗纠纷发生的诸多环节中有针对性设置应对措施，加以处理，便能较好地从源头化解矛盾和纠纷的产生，做到防患于未然，而这种覆盖了医疗纠纷发展过程多个阶段的“多元化处理”，也是一种不同于现有多元化处理方式的全新尝试。
第一，政府应着力优化社会阶层结构，增加社会成员经济收入，扩大医疗保险覆盖范围及报销比例，同时增加高等级医疗资源供给，满足人们的就医需要。马克思认为“人们奋斗所争取的一切，都同他们的利益相关”，尤其在社会主义初级阶段的今天，受制于经济发展水平的限制，部分社会成员的收入水平不高，单独承受医疗费用支出的能力不足。因此国家应建立合理的收入调节机制，合理平衡社会成员之间的基本收入水平，努力实现社会阶层结构的优化，即将现有的金字塔形社会结构，优化为中产阶级占优的纺锤形社会结构，同时还要加大医疗事业投入，建立和完善医疗保障制度，降低社会成员的医疗费用负担，实现“医药分家”，严格限制药品价格。通过这些措施的设置和施行，力争在源头上解决社会成员之间的心理落差，让“寻医就诊”不在困难和昂贵，缓解医疗纠纷发生的社会结构压力。
第二，医疗机构应强化内部监管制度，杜绝医生滥用专家地位现象，平衡医患双方的地位差异。现有医疗纠纷的部分原因在于患者对就医过程的不满程度，认为医疗机构收费过高，但服务水平却与收费“脱钩”，同时部分医生医德较差，吃拿卡要，严重败坏了医生的执业形象，使患者无助感加强，无形中加剧了医患双方的对立程度。如果这种疏远和对立持续被强化，医患双方的角色组合将出现实质性的破裂，成为潜在的矛盾体，而这必然滋生患者对医疗机构的结构性怨恨，增加医患关系的脆性。为此，笔者建议在预防医疗纠纷的多元化处理体系中，应强化医疗机构的内部监管制度，或者由医疗主管部门设立驻院机构，通过行政管理方式及时发现问题解决问题，第一时间疏导患者因就医问题出现的抵触情绪，防止情绪积累导致矛盾升级，最终转化为医疗纠纷事件。
第三，医疗机构主管部门应对涉及医疗问题的一般化信念及时处理，严肃处理一般化信念指向的特定医疗问题，同时对于对医疗机构和医疗纠纷不负责任的随意报道，要严格追究相关传播媒体的法律责任，防止污名化现象的发生。“金杯银杯不如百姓口碑”，舆论力量的作用有目共睹，为了防止医疗问题经媒体传播而持续扩大，医疗机构的主管部门要对此给予足够重视，一旦发现医疗问题苗头，必须严肃处理，绝不姑息，防止社会舆论中出现有关医疗事业的污名现象，进而在社会成员中形成持久稳定的刻板印象。同时，对于部分媒体为片面追求关注度而随意甚至恶意报道医疗问题的案例，相关医疗机构也要重视自身名誉，不能置若罔闻，而严格追究相关方的法律责任，并及时向社会通报处理结果。对此，人民法院可以对相关医疗机构进行法律宣讲，介绍部分案例，强化医疗机构的维权意识。
第四，合理处理并及时向社会通报触发性事件。由于患者相关信息的欠缺和知识的匮乏，患者在处理医疗纠纷事例时往往带有困惑和迷茫，难以做到有效合理地解决纠纷，因此，当社会中出现医疗纠纷的相关触发性事件时，有关患者极为关注，甚至视其发展过程和处理结果为自身可能纠纷的指导方略。以往对于此类事件的处理存在一定的不妥之处，诸如医疗机构为了尽快脱离舆论漩涡而选择妥协退让，大事化小，小事化了，其处理过程也往往是神龙见首不见尾，让社会各方难以有效了解事件处理结果，形成了医疗机构软弱怕事的公众印象，无形中加剧了医疗纠纷的解决难度。为此，相关医疗机构及其主管部门应立足全局，破除仅顾及自身机构解困的狭隘观念，减少无原则妥协和退让，树立是非观念和法律意识，公正客观地处理触发性事件，通过榜样效应，为可能涉及医疗纠纷的相关患者提供指导方略。
第五，对于一般化信念与触发性事件的合理解决，能够一定程度上化解医疗纠纷发生过程中的动员力量。医疗纠纷的发生过程离不开其中的动员力量，即动员相关社会成员积极参与其中，而最为常见的动力力量便是一般化信念的传播和触发性事件的榜样效应。因此，合理处理一般化信念指向的社会事实及公开触发性事件的处理结果，能较好地化解医疗纠纷发生过程中的动员力量。
第六，针对社会控制能力下降引起的医疗纠纷案例数量上升状况，我们要立足医疗纠纷的动态发展过程，在其发展的关键阶段上构建处理方式，从源头展开治理过程，多点设防，层层控制，力争最大化地降低医疗纠纷的发生数量。对此，除去前面设计的优化社会阶层结构，扩大医疗保险覆盖程度及报销比例，强化医疗机构内部监管，严肃处理一般化观念指向的社会事实，追究媒体错误报道的法律责任，合理处理并及时向社会通报触发性事件等处理措施之外，我们还可以在以下方面做出处理尝试。如制定专门的医疗纠纷调解法，将现有散落在《侵权责任法》、《民法通则》等多部法律法规中的条文汇总起来，既有利于相关部门的查询和适用，也有利于医患双方的学习和理解；借鉴司法过程中的失信被执行人制度，建立医患双方信用档案，定期向社会公示，防止医生滥用职权及患者无理取闹行为的发生。当然，针对医疗纠纷案件的社会控制手段内容丰富，数量众多，只要我们树立源头治理的治理观念和公正处理的工作信念，我们一定能够建构起有效的医疗纠纷多元化处理体系。
四、结语
基于斯梅尔塞集体行为理论构建的医疗纠纷多元化处理体系，涵盖了医疗纠纷发展周期的各个阶段，而基于各个阶段发展特征的处理措施，能够有效抑制该阶段的“生产任务”，达到从源头到末端的有效治理，笔者把上述治理措施的组合也称为医疗纠纷的多元化处理。但是，这种多元化处理并不排斥现有的和解机制、行政调解机制和诉讼机制，只有多方参与，多管齐下，形成治理合力，才能有效减少医疗纠纷案例的发生，真正做到定纷止争，促进社会和谐的有效实现。
